一、流感病毒分类及结构

流感病毒是引起流行性感冒的病原体，属于正粘病毒科（Orthomyxoviridae），该病毒具有包膜和8个节段的单链负RNA。根据病毒颗粒的核蛋白（NP）和基质蛋白（MP）抗原特性和基因特征的不同，流感病毒分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。甲型流感病毒膜表面具有神经氨酸酶和血凝素，而C型流感病毒只有HE糖蛋白没有神经氨酸酶。

流感病毒示意图

甲型流感病毒的内部基因是由8个节段的RNA组成，并由HA蛋白、NA蛋白和M2蛋白组成包膜状的病毒结构。根据血凝素（Hemagglutinin,HA）和神经氨酸酶（Neuraminidase,NA）抗原性的不同，HA可以分为16个亚型，NA分为9个亚型。

图中显示的是根据DNA序列绘制的HA（图A）和NA（图B）的进化树，标尺长度代表相邻亚型间10%的核苷酸差异。

甲1型流感病毒，是由H1和N1组合的亚型；禽流感病毒H5N1是由HA的H5亚型和NA的N1亚型所组成。

上图所示，流感病毒A/PR/8/34的基因组，从图中可以看出，PB2基因主要可以编码PB2蛋白，PB2蛋白的作用是在流感病毒复制过程中，识别一个帽状结构，有利于病毒的复制，并和PB1、PA组成多聚酶，是参与流感病毒复制过程的一个主要的酶。HA基因主要编码的是血凝素蛋白，血凝素蛋白是病毒膜表面的一种糖蛋白，具有与受体结合后，再与人上皮细胞结合的功能。另外，它也是流感病毒主要的抗原决定基因。NP基因编码的是NP蛋白，NP蛋白在流感病毒复制过程中，主要是和RNA结合，形成RNP复合物帮助RNA进入核内。NA基因编码NA蛋白，在病毒复制初期和复制后期释放过程中起作用。M基因编码两个蛋白M1和M2，M1蛋白是决定病毒形态的一种糖蛋白， M2蛋白的主要功能相当于离子通道，主要与病毒的抗药性有关。NS节段也编码两个蛋白，NS1蛋白和NS2蛋白。

二、与致病性相关的流感病毒的分子基础

流感病毒的繁殖过程：

（1）入侵：流感病毒通过HA与宿主细胞膜表面多糖受体末端的唾液酸结合并附着于细胞表面，随后细胞膜内陷并逐步包裹病毒颗粒，通过胞饮作用将病毒吞入。

（2）融合：在低pH值时，HA发生结构改变，病毒双层类脂膜与细胞膜融合。

（3）脱壳：病毒释放出病毒RNA及核糖核蛋白复合体（RNP）从细胞质转移至细胞核，RNA开始转录复制。

（4）复制：mRNA在核内合成后转移到胞浆，合成病毒的各种结构和非结构蛋白。

（5）组装与释放：病毒蛋白组装后以出芽方式释放子代病毒颗粒，进而侵入周边细胞，从而导致宿主感染发病。

（一）流感病毒血凝素蛋白在致病中的作用

（1）流感病毒的HA是位于病毒膜上的三个相同单体构成的三聚体，单体为一多肽称为HA0，其由HA1和HA2通过双硫键构成。

（2）HA被宿主蛋白裂解酶切割分为HA1和HA2，才具有感染性。HA切割位点的特性和宿主切割酶与病毒的致病性直接关联。

（3）在入侵时其受体结合特性也与病毒的致病性密切相关。

1.HA切割位点与致病性

由于切割位点的不同，流感病毒的致病性也是不同的，现代研究表明，高致病性流感病毒的HA切割位点的上游均含有多个碱性氨基酸插入物，其最小序列为-R-K-K-R-或-R-E-R-R-R-K-K-R-，这样的结构可被包括人在内的哺乳动物体内广泛存在的碱性蛋白酶所识别和切割，因此增加了病毒的组织嗜性，使得病毒得以在全身多脏器繁殖，导致严重的除呼吸道外的多脏器感染，同时也扩大了宿主范围。例如H5和H7亚型。

低致病性流感病毒HA的切割位点上游为-X-R-，即只有一个碱性氨基酸-精氨酸，仅被呼吸道和肠道的表面存在的蛋白酶分解，因此这样的流感病毒仅在该部位繁殖、感染。例如H1、H2和H3亚型。

HA三聚体               HA单体               HA切割后

2.HA受体与致病性

HA与唾液酸多聚糖末端半乳糖受体的结合是病毒侵入宿主的第一步。HA的受体结合部位与宿主受体的精确结合决定了种族结合的特点，人流感病毒和受体唾液酸的半乳糖α2-6结合，而禽流感病毒与唾液酸的半乳糖α2-3结合，人与禽流感病毒受体的这种差异与HA蛋白第226位氨基酸密切相关，人流感病毒受体结合部位的226氨基酸为Leu，而禽或马的为Gln，因此，认为流感病毒HA与唾液酸的半乳糖α2-3或者是α2-6结合的变化可能是突破种族屏障和适应新宿主的关键。有证据表明，香港活禽市场分离的H9N2病毒与人H3N2病毒有着相似的受体特性，此特性增强了病毒感染人的能力。

宿主细胞HA受体末端唾液酸与半乳糖的连接方式

引起人感染的H5亚型病毒，其受体特点没有变化，仍与唾液酸的半乳糖α2-3结合，那么，为什么它能感染人呢？最近的研究表明：在人的鼻腔粘膜、鼻凹、气管上皮细胞表面唾液酸末端存在着大量的α2-6半乳糖，也分布有少量的α2-3半乳糖，人下呼吸道细支气管与肺泡细胞表面唾液酸末端存在着α2-3半乳糖。因此，人可能直接感染H5，出现散发病例，而不发生流行。

（二）流感病毒PB2在致病中的作用

流感病毒的PB2识别、结合、切割由宿主细胞多聚酶Ⅱ转录的帽子结构接到病毒特异的mRNA的5'末端上，与PB1、PA组成病毒多聚酶复合体。对1997年人分离的H5N1病毒的PB2的研究表明：将鼠低致病性H5N1毒株的PB2位于627的氨基酸(E)置换为鼠高致病性H5N1毒株的氨基酸（K），表现出致病性增强；反之，将鼠高致病性的H5N1毒株的PB2的627位氨基酸（K）变为鼠低致病性的H5N1毒株的氨基酸（E），对老鼠致病性减弱，因此PB2也是流感病毒致病性起决定的分子因素。同样，2004年越南人分离株也证明了此位点K氨基酸结构以及随后研究也证明1918引起世界大流行毒株和2003年因感染H7N7死亡兽医分离的毒株也具有同样的结构，而其他感染者分离株为E氨基酸。我国人禽流感病例分离株此位点E/K两种氨基酸都存在。

（三）流感病毒PB1在致病中的作用

近年研究PB1-F2是在2001年发现的甲型流感病毒的第11个蛋白，由PB1片段的第二个读码框编码，一般为87-90个氨基酸。在一些高致病性的流感毒株中，该蛋白具有完整的结构而且能够高效表达，该蛋白的主要作用是诱导宿主免疫细胞的凋亡，从而使宿主免疫功能受损，免疫抵抗力降低诱发细菌性感染。据最新的研究发现，在1918年的流感大流行中，PB1-F2大大增加了流感的致病性。

（四）流感病毒NS1在致病中的作用

病毒侵入机体后为了有效地繁殖和避免机体免疫的抵抗，病毒也会采用各种方式与机体斗争。就流感病毒而言，NS1蛋白即是起这种作用的分子基础。

NS1蛋白是流感病毒第8节段编码的非结构蛋白，仅在感染细胞内发现。在感染细胞中，NS1的主要功能是抑制IFN-β的产生从而抑制其抗病毒作用，其抑制作用主要通过抑制OAS/PKR的活化和抑制IFN的转录因子IFR-3、IFR-7及NK-kB的活化，从而使流感病毒繁殖效果增强。尽管研究表明1997年人分离株的NS1与2003年以后人分离株有所不同，但NS1蛋白是决定流感病毒致病性的重要的分子是显而易见的。

可见，流感病毒的致病性是病毒和宿主相互作用的结果。从病毒方面来看，HA受体结合位点、HA酶切位点序列、RNA多聚酶的影响、PB1-F2的促凋亡作用以及NS1的影响都与致病性有关；宿主方面，HA受体末端半乳糖类型、HA受体在体内的分布、个体免疫的差异、流感疫苗抗体水平等方面决定了流感病毒的致病性。

三、流感病毒致病机理研究的展望

1.大流行毒株产生的两种方式

（1）重配：禽流感病毒和人流感病毒发生重配，产生一个新的毒株，这个毒株具有感染人的能力，进而引起大流行。

（2）突变：流感病毒自身发生变异，产生一个新的具有高强度的毒株。

无论以上哪种形式产生的大流行毒株，都必须具备与人体相关受体结合，并引起传播的能力，才可能会引起大流行。

2.流感病毒与宿主细胞相互作用的研究应深入

禽流感病毒如果能在人群中稳定存在并流行，须获得与人呼吸道上皮细胞受体结合的良好的亲和力，因此，深入进行病毒受体变异机制的研究很有必要。可以利用反向遗传技术，解析病毒表面糖蛋白与人呼吸道受体结合特性的研究。

开展流感、禽流感病毒HA的分子生物学研究，密切监(检)测流感病毒的HA变异，发现其变异趋势，以此作为防控流感大流行的预警预测指标之一是非常有意义的。

3.流感病毒与宿主免疫反应的研究

应进一步对禽流感病毒在人感染中高免疫反应的研究，有利于了解其致病机理；对禽流感在体内传播机制的研究，以解明其致病机制；人感染H5N1的宿主因素的研究等，也有利于其致病机制的解明。

一、手足口病(hand-foot-mouth disease, HFMD)

手足口病（HFMD） 最早于1957年在国外报导，我国于1981年始见于上海。手足口病主要由肠道病毒感染所引起，各年龄组人群虽均可感染发病，但是常在婴幼儿中造成暴发流行，是小儿常见传染病，以口腔黏膜溃疡性疱疹及四肢末端（手掌和足底）水疱样皮疹为主要特征。

（一）手足口病的传染源与传播途径

手足口病的传染源主要是病人和健康带病毒者。流行期间，患者是主要传染源。在潜伏期患者就具有很强的传染性。在急性期，病人粪便排毒3-5周，咽部排毒1-2周。健康带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。

患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫经呼吸道传播。接触被唾液、疱疹液、粪便污染的器具和手等可经粪-口途径传播。门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播。

（二）手足口病的易感人群和流行季节

各年龄组人群均可感染发病，但以婴幼儿最为易感，≤3岁年龄组人群发病率最高，4岁以内人群占发病数85%～95%。年长儿和成人也可感染，但症状较轻，或为无症状的隐性感染。

据国外观察报告，在人群中，每隔2-3年流行一次的规律出现，主要是非流行期间新生儿出世，易感者逐渐积累，达到一定数量时，便为新的流行提供先决条件。

手足口病一年四季均可发病。温带地区多见于夏季流行，亚热带地区春、秋季节也可暴发流行。

（三）手足口病的临床表现

潜伏期一般2～7天 ，没有明显的前驱症状，多数病人突然起病。约半数病人于发病前1～2d或发病的同时有发热，多在38℃左右，持续2～3d ，少数病人3～4天以上。口腔粘膜疹出现比较早， 手、足等远端部位也可出现斑丘疹或疱疹。

手足口病的合并症，包括心肌炎、脑炎、脑膜炎、脊髓灰质炎样肢体麻痹、肺炎、肺水肿、过敏性紫癜等。多发生于发病后2-5天，如不及时治疗，可能致命。

（四）手足口病的病原体

手足口病的病原主要是肠道病毒，最常见的包括柯萨奇A组病毒16型（CA16）和肠道病毒71型（EV71）；柯萨奇A5、A6、A10、A16、B3和埃柯病毒Echo4、Echo9、 Echo19、Echo30等也可引起散发或暴发。

手足口病的病原主要是肠道病毒，包括柯萨奇A组病毒16型（CA16）和肠道病毒71型（EV71），二者所致的手足口病临床难以区别。CA16一般只引起普通手足口病，患者几乎都能够痊愈。而EV71不仅可引起手足口病，而且可引起严重中枢神经系统并发症，如脑膜炎、脑炎、急性迟缓性瘫痪等。

本病至今尚无特殊预防方法，加强监测，提高检测敏感性是控制本病流行的关键，各地要做好疫情报告，及时发现病人，采集合格标本，明确病原学诊断，积极采取预防措施，防止疾病蔓延扩散。在手足口病流行时应做好环境卫生、食品卫生和个人卫生。

二、肠道病毒（Enterovirus）

肠道病毒是小核糖核酸病毒科（Picornavirus）的一个属。肠道病毒起初的分型是根据其导致的人类疾病（脊髓灰质炎(Polio)病毒）、在乳鼠中的复制能力和病理（柯萨奇(Coxachie)病毒）、在细胞中可进行培养但不导致疾病（艾柯(Echo)病毒）。

目前，根据生物学及遗传特性将肠道病毒分为五个组（species）：脊髓灰质炎（Polio）病毒，以及A-D组。随着分子生物学技术与生物信息学方法的应用，新肠道病毒不断被鉴定，至今已报道的新病毒编码到EV101。

肠道病毒无包膜，呈球形，直径均在20～30nm，有32个壳微粒形成的20面体、主体对称的衣壳。含有一个单股正链RNA分子，大小约7-8kb。主要衣壳蛋白通常分别称为VP4、VP2、VP3、VP1。

近年来的研究表明肠道病毒的VP1蛋白是主要的病毒抗原决定簇，VP1基因与病毒血清型完全对应；VP1基因可作为肠道病毒属内不同血清型分类的依据，而且可作为小RNA病毒科内不同属的分类参考。

肠道病毒每年在全球约导致十亿人感染，多数为隐性感染，但也可以引起一系列急性疾病。包括中度上呼吸道感染（普通感冒）、热惊（手足口病和疱疹性咽峡炎）、无菌性脑膜炎、脑炎、胸膜炎、急性肌麻痹等，还有一些严重的慢性疾病，如心肌炎等。

（一）肠道病毒的特性

1、对乙醚有抵抗力、经20%乙醚于4℃作用18h，仍保留感染性；

2、肠道病毒在PH 3～5 仍然稳定；

3、加入氯化镁二价阳离子时，肠道病毒在50℃作用1h不被灭活；

4、75%酒精、5%来苏对肠道病毒没有作用，同时对乙醚，去氯胆酸盐等不敏感；

5、对紫外线及干燥敏感，能被各种氧化剂（高锰酸钾、漂白粉等）、甲醛、碘酒灭活。

（二）与手足口病相关的主要肠道病毒

1.柯萨奇A组病毒－CA16

CA16是手足口病最早发现的病原，在世界范围内都曾导致大规模的手足口病爆发流行。

1957年在加拿大流行时首次分离出CA16，数年后的报导几乎都由CA16引起手足口病流行。我国在1985年首次证实，手足口病由CA16引起。上海、天津、北京、吉林、深圳等地报告由CA16引起手足口病流行，证实了CA16为我国手足口病主要病原。

CA16引起手足口病，在儿童和成人中还可伴发有中枢神经系统感染，但不多见。

实验证明，各地分离CA16野病毒与实验室保存的标准毒株在血清学上有一定差异，而每次大流行中分离的病毒株其性状也不完全一致，说明病毒在传播过程中出现变异，用标准免疫血清难以中和CA16变异株。CA16变异株的出现，可能是人群中抗体阳性率高，在抗体影响下出现免疫逃避而成的。

2.肠道病毒71型－EV71

从世界各国报导来看，七十年代前，主要为CA16引起手足口病，随后EV71感染引起的手足口病逐渐增多。

我国八十年代以CA16为主要病原。1989年从成人手足口病病人标本中分离到EV71。随后上海、江苏、山东等地都有EV71感染引起的手足口病的爆发流行。

据报导EV71型引起手足口病中相当多患者有中枢神经系统病变，发生率在8%～24% ,其中以1岁以下幼儿为主。EV71累及神经系统主要表现为急性无菌性脑膜炎、脑干脑炎、急性肌麻痹、格林-巴利综合症等。

EV71型病毒在1969-1978年间先后在美国、澳大利亚、日本、瑞典、匈牙利、保加利亚引起手足口病和中枢神经系统感染的流行，患者多达数百万人，700例中枢感染病例，并致44例死亡。2000-2003年，EV71继续不断地在亚太地区出现爆发流行，并导致死亡病例。

1998年是EV71型肠道病毒在东南亚猖獗流行的一年。从1～8月台湾、马来西亚相继报道EV71型手足口病的大暴发，并伴随较重的脑炎、脑膜炎和灰质炎样麻痹的病儿。1998年，中国台湾地区爆发EV71感染，共报道129106例手足口病患者，405例住院，78例死亡。死亡主要原因为脑干脑炎，91%为年龄小于5岁的儿童。

手足口病和中枢神经系统感染是EV71感染而引起的两大常见临床症状。在EV71感染导致的手足口病爆发流行期间有部分患者出现中枢神经系统症状，死亡的主要原因是合并中枢神经系统的感染。

例如20世纪70年代在欧洲爆发的EV71流行中，患者症状主要表现为脑炎和脊髓灰质样麻痹，手足口症状很少见。而同期日本流行的EV71，主要表现为手足口症状，中枢神经感染的比例较少，而且症状较轻。

在1998年中国台湾EV71大流行中，手足口症状患者占45.3%（54／119），手足口病患者中同时患中枢神经症状的占70%（37／54）。另有报道表明，同样在1998年中国台湾EV71流行中，中枢神经系统感染者中有80%同时患手足口病，而同期澳大利亚的这个比例只有7%。

根据病毒衣壳蛋白VP1核苷酸序列的差异，可将EV71分为A、B、C 3个基因型。B型和C型又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型。型内变异率低于12%，型间变异率为16.5%～19.5%。各地流行的病毒株不同，其抗原性存在交叉反应。

（三）肠道病毒的实验室诊断

1.标本采集

病人在出现临床症状前数天，其血液、咽喉和粪便中均存在病毒。疱液也含有大量病毒。咽喉排毒为1～2周，粪便可更长些。但为了提高病毒检测的阳性率，越早采集标本越好。同时采集二种以上标本，可提高阳性率。如做抗体测定，必须采集2份血清标本。第1份（急性期）在发病时尽早采集，第2份在发病后1个月左右采集。

2.标本检测

（1）直接检测：可使用电镜、免疫电镜等方法。

（2）病毒分离：可使用新生乳鼠，或细胞进行病毒分离。EV71常用接种细胞系有：猴肾细胞系（LLCMK2）、人肺细胞系（MRC-5）、人横纹肌肉瘤系（RD）、非洲绿猴肾细胞系（Vero）、人肺癌细胞系（A549）。猴肾细胞系分离率最高可达87.5%，其次为人肺细胞系，分离率在64%-71.4%。一般标本须传2～3代，确定阴性者弃之。

（3）免疫荧光法（IFA/DIFA）和酶联免疫吸附试验（ELISA）：用特异性抗体检测抗原或抗体，急性期特异性IgM升高可作为早期诊断依据；恢复期IgG较急性期升高4倍以上有诊断意义。

（4） 血清IgM检测：可用EV71感染细胞涂片进行血清IgM检测，血清需要经过IgG吸附后使用，进行间接免疫荧光检测。阳性结果可判定为近期急性感染。

（5）基因检测：建立在PCR基础上的分子生物学技术为快速诊断提供了敏感、特异、有效手段。RT-PCR技术成为CA16和EV71的快速诊断和鉴别诊断的重要手段。引物设计主要针对肠道病毒基因组的5’UTR和结构蛋白基因VP1区域。

细小病毒科是已发现的病毒中体积最小、结构最简单的DNA病毒；根据感染脊椎动物或无脊椎动物将其分为细小病毒亚科及浓核病毒亚科；又根据转录特性的不同及能否自主复制，进一步划分为五个种属，大多数细小病毒属主要感染家畜并致病。

细小病毒B19自70年代被分离、80年代被确定为病原体后，一直被认为是已知的唯一对人类致病的细小病毒。但随着分子生物学技术的快速发展和人们对于探索新病原的需求的增强，不断有新的病毒被发现。人Boca病毒以及PAR4、PAR5是新发现的对人类致病的细小病毒科成员。

一、细小病毒B19

在2005年之前，细小病毒B19一直被认为是唯一的对人类致病的细小病毒。它的发现具有典型意义，1974年病毒学家Cossart等人在应用免疫电泳技术筛选献血员乙型肝炎抗原的过程中注意到一部分异常反应，对这些献血员血清进行进一步研究，发现了典型的细小病毒颗粒。因其中一名献血员的血清编号为B排19号，故命名该病毒为细小病毒B19。

（一）理化特性

细小病毒B19是已知的最小DNA病毒，球形，无包膜，直径20-26nm，20面对称。DNA片段短，无脂质包膜的特性，使细小病毒对热具有稳定性，在自然环境中稳定，耐80℃72h；巴斯德法消毒的血液制品仍可有细小病毒B19的传播。对于冻融、脂肪溶剂、干燥、去污剂等也十分稳定。至今尚无有效的去除和/或灭活该病毒的方法。

（二）分子生物学特性

细小病毒B19的基因组为单链DNA分子，为正链或负链，全长5.6Kb，线状，两末端发夹序列同源性强，有两个大的开放性读码框架（ORF）及许多小的ORF，主要编码三个蛋白：非结构蛋白NP、结构蛋白VP1、VP2。其中非结构蛋白NP只有RNA未被剪切时才能表达，通常局限在核内，与DNA结合。同其他的细小病毒科成员的NP蛋白一样，B19的NP蛋白可以导致宿主细胞死亡；结构蛋白VP1、VP2羧基端相同，在氨基端VP2比VP1少227个氨基酸。VP1最长，但含量最少（占不到5%的壳蛋白），参与壳的组成，但单独不能有效的形成壳，其氨基端的227个氨基酸具有独特的抗原性，引发机体产生的抗体具有保护性；VP2蛋白片段短，但是主要的壳蛋白，占壳蛋白的95%以上，在缺乏DNA或NP蛋白的情况下能够自己组装成壳。

（三）致病机理

细小病毒B19病毒感染的靶细胞是人骨髓祖代红细胞，病毒受体是红细胞P抗原。对于表面有P抗原的红细胞、祖代红细胞、内皮细胞、巨核细胞、部分白血病细胞或细胞系以及胎儿的肝脏、心脏、胎盘，B19病毒具有非常强的亲和性，在人的骨髓祖代红细胞中保持高水平复制，可抑制红系克隆形成，而骨髓细胞生成、粒系克隆形成不受影响。可引起红细胞前体光镜下及电镜下形态学改变，表现为巨前成红细胞样改变，主要特征有：染色质着边、伪足形成、空泡，着边的染色质陷窝中出现病毒颗粒。B19感染从两条途径引起宿主细胞死亡：a.病毒侵入红系、骨髓细胞等（称为permissive cells）允许整个病毒RNA转录，其中壳蛋白RNA占主体，病毒大量复制，宿主细胞裂解释放出病毒颗粒；b.病毒侵入非允许细胞，非允许细胞在病毒基因组中段阻止病毒RNA转录，导致大量的NP蛋白表达，病毒不能复制，NP蛋白导致宿主细胞死亡。

（四）流行病学

细小病毒B19的感染几乎是世界性的，包括欧洲、北美、斯堪的那维亚、澳大利亚、日本及中国。与细小病毒B19有关的疾病集中于儿童，但是关节痛等并发症在成人中更普遍。细小病毒B19感染在4-10岁为多，60%以上的成人血清抗细小病毒B19抗体为阳性。在温带气候下，细小病毒B19感染是全年性的，但以冬末、春季及初夏较多。传播途径大多数为经呼吸道传播；高滴度的病毒血症使经血液或血制品传播的可能性增加。受细小病毒B19感染的个体可以是无症状亚临床型，或有轻微的呼吸道症状，与其他病毒引起的症状无法区别。

（五）临床表现

细小病毒B19是在80年代被确定为病原体的，首先是在患慢性溶血性贫血的病人发生急性成红细胞减少症时被证实，以后在传染性红斑、胎儿畸形及免疫抑制病人的慢性感染中被证实。本病毒与关节炎也有关。细小病毒B19感染的病人有流感样症状（如发热、不适、关节痛、肌痛等），可持续一周，10-15天后症状自发减退。

1、传染性红斑

细小病毒B19急性感染在一般儿童中可引起出疹性疾病-传染性红斑，俗称5号病。典型的表现为掌红颊（slapped cheek），即两颊红斑，以后红疹波及躯干及肢体，仅持续1-2天。当受热时（做体操、洗浴、日晒）可有暂时性复发。以地高辛标记的细小病毒B19DNA为探针，证实细小病毒B19与红疹发生直接相关。持续性红疹可能是急性淋巴型白血病的先兆。由于细小病毒感染具有传染性，团体性流行易于判断。单个病例要注意与麻疹及其他出疹性疾病鉴别。

研究其发病机理时发现：对志愿者经鼻接种细小病毒B19后5-6天志愿者体内可检测到病毒，8-9天达到高峰，出现病毒血症伴发非特异性的感冒样症状，10-14天后有特异性抗体产生，并出现典型的传染性红斑症状，这时很少能检测到病毒。推测红斑的发生与抗体产生后免疫复合物的形成有关。持续感染患者接受免疫球蛋白治疗后出现典型的红斑，证实了前面的推测。

免疫复合物的形成在成人引起的症状是关节疼痛或症状明显的关节炎，临床表现类似于风湿性关节炎（对称性关节炎，症状明显的炎症，甚至风湿因子阳性）。细小病毒B19感染后的关节病变可持续数周、数月甚至数年。急性细小病毒B19感染后可能出现类似于纤维性肌痛（fipomyalgia）或系统性红斑狼疮样症状，需注意鉴别。

2、再障危象

患有溶血性疾病的病人，急性细小病毒B19感染可引发一过性再障危象、骨髓中红细胞生成迅速停止。特征性改变为：网织红细胞减少，骨髓中缺乏红细胞前体，贫血明显加重。对离体培养骨髓细胞的研究确认了体内观察到的现象。在危象初期，骨髓内红细胞前体消失，红细胞生成停止达5-7天，病人贫血严重加重，多数病人情况严重，个别人可发生死亡，在急性期需要输血。但在一周后骨髓迅速恢复，网织红细胞增多，血红蛋白达到稳定值。因细胞裂解引起的红细胞生成停止，对有慢性溶血性贫血的病人有生命危险，可给予输血治疗。

团体发生的再障危象大多都是细小病毒B19感染引起。在牙买加，1979-1980年再障贫血暴发时，有90%病人受该病毒感染。患者多数是小儿，少数成年人。对镰刀细胞性贫血症病人进行研究，315名从出生开始追踪调查的儿童中发生的91例再障危象都与细小病毒感染有关；非追踪的116名再障危象患者97%与细小病毒感染有关。在牙买加再障危象每5年发生一次。除镰刀细胞性贫血外，遗传性球红细胞症的病人出现再障危象也与细小病毒感染有关。其他如红细胞5’嘧啶核苷酶缺乏症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、丙酮酸激酶缺乏、β-地中海贫血以及红细胞生成不良的贫血症发生再障危象也与细小病毒有关。

3、免疫抑制病人受细小病毒B19感染的症状

在两名分别患急性淋巴性白血病的少儿及人类免疫缺陷病毒阳性的病人中，出现持续性贫血及缓解后又复发的贫血。在贫血期间，细小病毒B19病毒血症反复发作。骨髓象是典型的伴随溶血性贫血的髓系再生障碍。一名急性淋巴性白血病患者经注入细小病毒B19抗体后，病毒滴度暂时下降，网织红细胞增多，但患者出现了5号病（发热、红疹及关节病）。

4、妊娠期受细小病毒B19感染后的症状

动物细小病毒感染动物可引起仓鼠、猪及牛流产。妊娠妇女在最初的两个3月妊娠期细小病毒B19感染对胎儿产生影响的危险最高，虽然死胎的可能性较少，但孕期感染有可能传染胎儿，造成胎儿水肿或宫内死亡。文献报道母体感染后胎儿死亡的几率为1%-9%，通常认为可能是细小病毒B19主要在祖代红细胞中复制，造成孕期胎儿严重贫血（<2g/ml），导致胎儿水肿。血清学检测阴性的妇女易于受细小病毒感染，孕期检查有助于确定有无保护性抗体存在或近期接触。

5、特发性血小板减少性紫癜（ITP）

ITP患儿细小病毒B19阳性率达38%。有研究报道临床上有较多的儿童患急性ITP，且有季节性和流行性特点。大部分病例愈后较好。这提示在临床上对所谓的ITP做细小病毒B19病毒检测，具有确定病因诊断和判断愈后的意义。对ITP做B19病毒DNA检测，如结果阳性则诊断宜为B19病毒感染相关性血小板减少性紫癜，不诊断为ITP为妥，以示两者治疗以及愈后的区别。

6、其他

我国陕西省曾报道：①23名婴儿呈现黄疸、肝（脾）肿大及高胆红素血症，被诊断为婴儿肝炎综合症。PCR及ELISA分别检测细小病毒B19 DNA及特异性抗体，ELISA实验中13例细小病毒B19 IgM阳性，3例细小病毒B19 IgG阳性，另有3例IgM、IgG两种抗体均为阳性；PCR检测2例为细小病毒B19阳性。其他如HbsAg、巨细胞病毒IgM、单纯疱疹病毒IgM、风疹病毒IgM及弓形体抗体等均为阴性。以上结果提示细小病毒B19感染与婴儿肝炎综合症有关。②对1例5岁的脑炎患儿血清及脑脊液测定，第28天的血清细小病毒B19 DNA及细小病毒B19 IgM阳性，IgG阴性；41天脑脊液的细小病毒B19 IgG及IgM均是强阳性，B19 DNA阴性。其他病毒检测阴性。提示细小病毒B19与脑炎的关系需进一步研究。

总之，细小病毒B19感染的临床症状因宿主免疫及血液病学的状态而异。部分人群感染细小病毒B19后可能并无临床症状，但免疫缺陷或免疫力低下的人群感染后往往表现为持续性感染，导致慢性贫血或其他症状。

二、人Boca病毒

人Boca病毒是又一类对人类致病的细小病毒科成员。

（一）人Boca病毒的发现

2005年9月，瑞典科学家Alander等人报道在人类呼吸道标本中检测到一种细小病毒样核苷酸序列，所推导的氨基酸序列与牛细小病毒及犬微小病毒同源性较高，而与人细小病毒B19的同源性很低。由于细小病毒B19自70年代被分离、80年代被确定为病原体后，一直被认为是已知的唯一对人类致病的细小病毒。这说明这一新发现的病毒是一种新的对人类致病的细小病毒。牛细小病毒（Bovine parvovirus）与犬微小病毒（Canine minute virus）同属于细小病毒科细小病毒亚科，取Bovine的Bo, Canine的Ca，将这两种病毒命名为Boca病毒属。因此，现在暂时将这一新发现病毒命名为人Boca病毒。通过进一步研究，Allander等人认为HBoV可能主要感染儿童，临床上主要引起下呼吸道感染。随后澳大利亚、加拿大、日本、美国、中国等相继报道在呼吸道感染患者中检测到该病毒基因。

（二）人Boca病毒的分子生物学特性

经对该病毒的基因序列进行分析发现，这种新病毒是一种单链的，无胞膜的DNA病毒。由核苷酸序列推导出的氨基酸序列与犬细小病毒氨基酸序列的同源性仅仅为43%，而与牛细小病毒氨基酸序列的同源性仅仅为42%；它与所有的其他已知的细小病毒属的病毒一样，含有两个主要的开放式阅读框，分别编码非结构蛋白（NS1）和至少两个衣壳蛋白（VP1 和VP2）。同时还有第三个阅读框，其编码产物与犬及牛的细小病毒的NPl蛋白有47%的氨基酸同源性。

（三）人Boca病毒的流行状况

瑞典学者Allander等人首先报道在17例婴幼儿中发现了人Boca病毒。研究还发现，有两种明确不同的基因型在流行。近几个月来，在美国、澳大利亚、加拿大、日本和约旦等地都发现存在人Boca病毒的感染。文献报道人Boca病毒的易感人群多为婴幼儿，其发病率为在不同文献中从4.1%-18.3%不等。美国Kesebir等人报道人Boca病毒的检出时间为1-3月和10-12月，在5-8月没有发现阳性的标本；澳大利亚的Slwre等发现从深秋季节即可检测到人Boca病毒，在初冬较为盛行，而且整个冬季都能检测得到。人Boca病毒的感染可以单独存在，也可以与其他病毒混合感染，如腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒等，最常见的与之混合感染的病毒是呼吸道合胞病毒。不同型别的人Boca病毒可在一次流行中共存。

（四）人Boca病毒感染的临床表现

人Boca病毒感染引起的临床症状从轻微的上呼吸道感染到严重的毛细支气管炎不等。

Allander等人发现感染人Boca病毒的患儿可出现喘息性支气管炎、哮喘等，所有的患者有不同程度的呼吸窘迫和发热。有的病例胸部X线片显示双侧肺间质浸润。但在所有病例中未出现胃肠道症状、结膜炎或皮疹。Kesebir等报道，在22例人Boca病毒阳性的病例中有90%流涕，70%发热，50%喘鸣，30%供氧不足。其中的17例作了肺部的X射线检查，70.6%有异常的发现。Ma等发现，5.7%的人Boca病毒感染的患者有呼吸道感染的症状，在18例的检测阳性的患者中，有不同程度的发热、咳嗽及不同程度的呼吸性窘迫。在德国，对835例的患者进行人Boca检测发现39.7%为上呼吸道感染，50.8%有支气管炎的症状，喘息性支气管炎占5.9%，肺炎的患者为17.5 %。约旦学者对312例的急性上呼吸道感染的患儿进行人Boca病毒的检测，在检测阳性的患者中18.3%的患儿具有较严重的呼吸道感染需要住院，1.7%的有重症呼吸道感染。加拿大学者报道，在检测到的受影响的患者中，78%的患者有咳嗽的症状，67%的患者发热，40%的患者咽喉疼痛。法国学者也有关于人Boca病毒与急性呼吸道感染有关的报道。

综上所述，人Boca病毒感染导致的呼吸道感染症状很广泛，常以发热，流涕和喘息为主，约半数表现为喘息性支气管炎，肺炎的发生率也相当高，其在急性上呼吸道感染中的作用不容忽视，同时某种病毒在鼻咽部的检出并不意味着它就是产生呼吸道症状的原因，除非该病毒在正常人群中不存在。在各国学者的研究中，正常人群中均没有感染人Boca病毒，目前的倾向意见是人Boca病毒感染后的儿童一般都会发病，无症状者尚未发现。

无论在发展中国家还是卫生状况良好的发达国家，急性肠道感染是常见病、多发病，病毒感染都是急性胃肠炎的最常见病因之一，因为其临床症状主要表现为腹泻，所以又称病毒性腹泻。

腹泻的病原有很多，在生物学因素中，主要是细菌、病毒和寄生虫，由于抗生素等的应用，细菌和寄生虫的感染较为容易得到控制，所以病毒感染越来越得到重视。目前所知腹泻的病毒病原主要有轮状病毒、杯状病毒、肠道腺病毒、星状病毒等。

一、轮状病毒

在我国，每年秋冬季节均有一个婴幼儿腹泻的发病高峰，曾称为秋季腹泻，病原学研究证实，40%-60%是由轮状病毒引起的。

轮状病毒（rotavirus）属于呼肠孤病毒科（Reoviridae），因其在电子显微镜下，完整的病毒颗粒具有幅条状结构及一个非常清晰的平滑边缘，酷似车轮而得名。在电子显微镜下，可见到3种类型的轮状病毒颗粒。完整的病毒颗粒直径约为70-75nm，由3层二十面体蛋白衣壳组成，表面光滑，称光滑型颗粒；双层颗粒没有外壳，直径约为50nm，外缘粗糙，可见内壳的三体亚单位在表面突起，不含有VP4和VP7，不具有感染性；单层颗粒较少见，常缺乏基因组RNA，并且聚集在一起，这类颗粒不具感染性。

轮状病毒感染在小婴儿的潜伏期为24-48小时，表现为突然发病，水样便（或有的称为蛋花汤样便/白色牛奶样便），呕吐、发热和脱水的程度一般较大部分其他肠道病原引起的肠炎严重。轮状病毒感染疾病的严重程度、疾病的症状、症状的持续时间往往变化很大，可以是亚临床感染、轻度腹泻至严重的伴脱水腹泻，甚至可以致死，尤其是在那些未经积极治疗的患儿，死亡的直接原因是脱水和电解质紊乱。

患者与无症状带毒者是主要的传染源。患者急性期粪便中有大量病毒颗粒，发病后一般可持续排毒4-8天，极少数可长达18-42天。主要通过人传人，经粪-口或口-口途径传播，亦可能通过水源污染或呼吸道传播。成人轮状病毒胃肠炎（流行性腹泻）常呈水型暴发流行，也可通过生活接触传播。普通轮状病毒主要侵犯婴幼儿，以9-12月龄发病率最高，6月龄以下少见，但近来人工喂养新生儿发病也较多，成人感染后多无症状或呈轻症表现。成人腹泻轮状病毒则人群普遍易感，但主要在青壮年中造成流行。

根据腹泻发生的季节（寒冷的秋冬季）、临床症状（如水样便、呕吐、发热）等，可以推测为轮状病毒感染，但是这些并不是轮状病毒所特有的，因此确定病原还要依靠实验室技术。症状出现第一天至第四天是收集标本检测轮状病毒最理想的时间，但有时排毒可持续三周，取决于腹泻持续的时间。

对于中度至重度轮状病毒感染的治疗主要是纠正由于腹泻、呕吐所造成的脱水和电解质紊乱。静脉输液已被证明是纠正脱水和电解质紊乱的最有效的治疗方法。但是对于许多发展中国家和一些较落后的地区，静脉输液的条件还不具备。因此世界卫生组织（WHO）提倡用口服补液的方法来纠正轮状病毒腹泻的脱水和电解质紊乱。并且设计和比较了不同配方的口服液的临床效果。标准的WHO的葡萄糖电解质配方是将下述成分加至1升水中：氯化钠（3.5g），柠檬酸钠（2.9g），氯化钾（1.5g），葡萄糖20g。含有轮状病毒抗体的人乳已被成功地用于治疗免疫缺陷并伴有慢性轮状病毒感染的儿童。

临床经验证明，一些胃肠粘膜保护剂也能明显缩短轮状病毒腹泻的病程。

在全世界范围的流行病学研究和对于病人的研究均已证明轮状病毒的感染亟需有效的预防措施。轮状病毒疫苗预防的目标是预防2岁以下婴儿患严重的轮状病毒胃肠炎，因为这一年龄段的小儿所患的轮状病毒感染是最严重的，甚至可危及生命。将疫苗的目标定为预防严重感染而不是再感染是比较现实的，因为即使是轮状病毒自然感染，也不能对今后的再次感染产生完全的保护作用。

二、杯状病毒

杯状病毒（Calicivirus）在电镜下可见病毒表面呈杯状凹入或内陷，形成特殊的形态而得名。杯状病毒主要导致成人和儿童的急性腹泻，是除轮状病毒外造成腹泻最主要的病毒病原。

早在1968年，美国俄亥俄州的诺瓦克镇的一所学校腹泻暴发流行，当时没有找到致病原，直到1972年，通过免疫电镜的方法在患者的粪便标本中发现了一种病毒病原，将其命名为诺瓦克病毒。后来世界各地又相继发现了形态结构与诺瓦克病毒相似，但抗原性略有不同的一组病毒，将其归类为诺瓦克样病毒。2002年国际病毒分类委员会将其正式命名为诺如病毒（Norovirus），并与典型的杯状病毒-札如病毒（sapovirus）一起分类为人类杯状病毒。诺如病毒又被分为5个基因组，其中基因组Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ主要感染人类，基因组Ⅲ和Ⅴ主要感染猪和牛等动物。各个基因组又可分成不同的亚型。目前世界引起诺如病毒腹泻暴发流行的主要是GⅡ-4型。

杯状病毒呈球形，二十面体对称，直径26-40nm，外壳是由180个同一种壳蛋白组成的90个二聚体构成，内包含约7.6kb的正单链RNA。杯状病毒基因组有3个开放读码框，分别编码一般RNA病毒都会有的RNA依赖的RNA聚合酶等非结构蛋白、衣壳蛋白（VP1）和辅助衣壳蛋白共同组成衣壳的小蛋白（VP2）。VP1分为突出的P1、P2单位和形成内膜的S单位，其中P2单位和S单位较为保守，而P1单位突出在膜表面，变异较大，被认为是抗原识别和受体结合的位点。

杯状病毒是导致急性胃肠炎最主要的病原之一，它与食物、水源等污染造成的急性胃肠炎暴发密切相关。国外有报道，30%－50%的无菌性胃肠炎与之有关，而由食物造成的病毒性胃肠炎流行中，90%以上是由该病毒引起的。在美国，1998年到2002年发生的能确定病原的2167起腹泻暴发流行中，30.3%是由诺如病毒感染引起的，占病毒病原的92.7%，可见诺如病毒在非细菌性胃肠炎暴发流行中占有重要地位。

2006年底全球多个国家暴发了诺如病毒感染性胃肠炎，其中美国、澳大利亚较为严重，日本更是暴发了25年来最为严重的诺如病毒感染性胃肠炎。有研究报道，日本的此次暴发流行的优势株就是GⅡ-4型。去年年底，英国也暴发了诺如病毒感染性胃肠炎，导致全国百万人以上的感染。

杯状病毒感染性胃肠炎是粪－口途径传播的疾病，媒介为污染的水、食物、手等；人与人之间的直接传播也很重要，主要由呕吐物等传播。

杯状病毒感染的急性胃肠炎临床症状主要包括：恶心、呕吐、腹泻、腹痛、发热、厌食等。血便未见报道。也可见严重脱水，死亡亦有报道。儿童呕吐多于腹泻，而成人则腹泻较为常见。潜伏期一般为24-48小时，病程平均12-60小时。感染率没有年龄和性别差异。不过，杯状病毒感染性胃肠炎通常症状比较轻，呈自限性，一般不需要住院治疗。如需治疗，主要是补充因腹泻和呕吐引起的水分和电解质失衡，如呕吐或腹泻严重，则需静脉输液。严重脱水需要住院治疗的，比较少见，但还是可以发生的。

杯状病毒感染性胃肠炎诊断时需要综合临床症状、病原学和血清学检测结果。病原学检测主要是电镜和免疫电镜方法，灵敏度差、耗时长，目前较少采用。现在开发了诺如病毒检测的ELISA试剂盒，方便了临床检测。血清学检测主要用于血清流行病学调查，一般不作为临床确诊的标准。RT-PCR方法是目前较为普遍采用的方法，但是由于杯状病毒变异性较大，设计引物成为此方法的重点。在RT-PCR的基础上又发展了巢氏PCR和Real-time PCR等方法。

目前，尚无切实可行的方法消灭杯状病毒，所以，保护易感人群，切断传播途径显得尤为重要。由于杯状病毒的变异性很大，抗体没有有效的保护等原因使疫苗的研制也存在很大的困难，到目前为止尚没有可靠的疫苗问世。在家庭中，有效的洗手、不接触污染的水和食物，可减少疾病的传播。为减少经食物引起的杯状病毒感染性疾病暴发的频率，食物应给予特殊处理，尤其是牡蛎生食，一定要注意食品卫生。

三、星状病毒

星状病毒首次发现于1975年，是Appleton和Higgins用电镜检测胃肠炎患儿粪便标本时发现的，且已被证实其是小婴幼儿、老年人及免疫缺陷病人发生腹泻的重要病原之一。在健康成人、儿童及婴幼儿粪便均可查见此种病毒。目前认为当星状病毒在肠道内大量繁殖时可引起胃肠炎。

星状病毒直径约28nm，表面具有5～6个星状结构。核心为单正链RNA，含3个开放读码框，分别编码丝氨酸蛋白酶、RNA聚合酶和衣壳蛋白的前体。根据衣壳蛋白的不同，星状病毒可分为8个血清型。根据基因序列比较的结果，将星状病毒分为7个基因型，这种分型与血清型的分型有高度一致性。

有研究表明，我国5岁以下腹泻住院患儿中，5.5%的患儿有星状病毒感染，其中91.1%是星状病毒1型，同时存在3、8和5型的感染。从年龄分布上看，9-11月龄检出率最高，为7.4%，病例全年均可发生，发病高峰为10月至次年1月，与轮状病毒的发病季节重合。也有报道，星状病毒的感染在轮状病毒感染后有一个高峰。这两个矛盾的结果尚需要大量的实验数据来进一步证实。另外，星状病毒的感染多与其他腹泻相关病毒合并感染，且以与轮状病毒合并感染为主。国外也有类似的报道。另有报道称，星状病毒的检出率南方与北方有一定差异，南方检出率一般高于北方的检出率。

临床表现主要为水样腹泻，部分患儿可明显脱水。也有部分儿童感染后无临床症状。成人病例主要出现在养老院中的老年人群。现有发病仅限于儿童及老年人，估计成人可能得到抗体保护。

病毒性腹泻的临床表现对病因诊断没有帮助，虽在成人腹泻中所占比例较小，但在婴幼儿腹泻中，却是重要的病因之一。电镜检查大便中病毒颗粒是唯一确切的诊断方法。另外，星状病毒可以细胞培养分离病毒，常用的细胞有人胚肾细胞、恒河猴细胞和人类结肠癌细胞等。

星状病毒疫苗正在研制中，预计应在较早年龄接种意义更大。

四、肠道腺病毒

腺病毒是一大群能在呼吸道、眼、消化道、尿道及膀胱等引起疾病的病毒，并可以造成流行传播。根据其病毒结构多肽、血凝特性、DNA同源性等可分为A～F6个亚属，51个血清型。拥有正常免疫力的人感染腺病毒后一般会产生抗体，自行治愈；对于免疫力受到抑制的病患或者儿童来说，腺病毒感染可能是致命的。目前认为能引起人类腹泻者仅为F组的40和41型（称为“肠道腺病毒”），主要感染两岁以下儿童。有文献称，在我国，肠道腺病毒引起的婴幼儿腹泻中，以41型较为多见。

肠道腺病毒腹泻主要传播方式为直接接触传染，潜伏期较其他病毒性腹泻稍长，临床症状亦较轻。除发热、呕吐和水样腹泻外，一般没有腺病毒感染的眼结膜及呼吸道症状。我国台湾地区报道肠腺病毒40及41型引起年幼儿童严重急性腹泻。在世界各地报道的儿童腹泻病例中，肠道腺病毒占2%～22%，在病毒性腹泻中占有重要地位。

诊断主要依据电镜直接查找病毒。新的诊断方法有从粪便提取病毒DNA，进一步作核酸杂交或序列分析。另已发展针对腺病毒40及41型的单克隆抗体，建立了对粪便进行免疫学检测的方法。肠道腺病毒感染后常获一定的免疫力，因而重复感染较少见。

五、其他病毒病原

除上述病毒病原外，其他肠道病毒也可能引起腹泻症状，如埃可病毒、柯萨奇病毒等，但腹泻并不是这些病毒感染的主要症状，其他症状可能更为明显或严重。呼吸道病毒，如禽流感病毒，在呼吸道症状出现以前也可能会出现腹泻症状。这些都要引起广大医护工作者的重视。

中枢神经系统（CNS）的感染性疾病在儿科并不少见，其中病毒是最常见的病原之一。中枢神经系统的炎症可涉及脑膜（脑膜炎）、脑（脑炎）、脊髓（脊髓炎）、脊髓神经根（神经根炎）；或同时涉及不同部位（脑膜脑炎、脑脊髓炎或者脊髓神经根炎）。本文重点介绍引起脑膜炎和脑炎的病毒及常见的实验室方法。

一、无菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎

“无菌性脑膜炎”是指脑膜发炎的临床症候群，在无菌性脑膜炎患者的脑脊液中查不到常见的细菌或真菌，通常是一个良性的临床过程，没有脑实质或脊髓的炎症。一些致病原常引起“单纯的”脑膜炎或者“单纯的”脑炎，但是另一些致病原更倾向于引起中枢神经系统播散性感染的临床表现，如“脑膜脑炎”或“脑脊髓炎”；还有一些“无菌性脑膜炎”并非由感染引起，可以由药物、铅中毒或其他全身性的炎症所累及。

绝大多数无菌性脑膜炎的病例是由病毒引起的。最早发现的引起无菌性脑膜炎的病毒是腮腺炎病毒（Mumps）、淋巴脉络丛脑膜炎病毒（LCMV）及脊髓灰质炎病毒（Poliovirus）。上世纪40年代末期，由于组织细胞培养的发明和应用使得肠道病毒（Enterovirus，EV）迅速上升为无菌性脑膜炎最为常见的病毒病原。肠道病毒属小RNA病毒，血清型别繁多，包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒（又分A和B）、埃可病毒和新型肠道病毒（如肠道病毒71型，EV71）。近15年来，由于PCR技术日益广泛的应用，在无菌性脑膜炎患者中发现的肠道病毒的比例更加上升，有报道儿童无菌性脑膜炎患者中肠道病毒可达70%以上。据文献报道，每年的夏秋季都有一个肠道病毒引起的无菌性脑膜炎的高峰，但在某一个地区的一个时段常常有一个主要的肠道病毒的型别占流行的优势。虫媒病毒（Arbovirus）是一类能够通过节肢动物（如蚊子、虱等）传播而引起人类感染的病毒，目前已知的有上百个血清型，发病的高峰季节也是夏秋季并且与地域、与蚊子和虱等的生活特性有关，但是与肠道病毒相比较，感染的机会就太少了。虫媒病毒主要是引起脑炎，但是有时也可表现为单独的无菌性脑膜炎的症候群。

腮腺炎病毒是副粘液类病毒属（如副流感病毒、呼吸道合胞病毒同属副粘液病毒）中的一个病毒，无菌性脑膜炎是腮腺炎最常见的神经系统并发症，50%以上的腮腺炎病人有脑脊液细胞增多，但是这些病人中的大部分并没有脑膜炎的临床症状。30%左右的腮腺炎病人的中枢神经系统症状在病程的4到10天内出现，但是也有先于腮腺炎出现的（最长有早于腮腺肿大7天的）；半数甚至更多的腮腺炎脑膜炎的患者没有腮腺的肿大。

疱疹病毒，包括单纯疱疹病毒（HSV-1和HSV-2）、水痘带状疱疹病毒（VZV）、EB病毒、巨细胞病毒（CMV） 和人疱疹病毒6型（HHV-6）感染可引起神经系统的并发症，而且这些病毒引起无菌性脑膜炎均有报道，但是病例数较少；只有HSV-2引起的病例数较多，值得引起重视。疱疹病毒引起的无菌性脑膜炎临床转归较好，临床上与其它病毒引起的脑膜炎难以区别；但是疱疹病毒感染引起的脑炎和其它神经系统的后遗症要比脑膜炎严重得多。

从无菌性脑膜炎的患者中还发现了其它一些病毒，如麻疹病毒和腺病毒，除了引起脑炎外，还可引起脑膜脑炎，尤其是在免疫系统受损的患者；也曾有报道腺病毒在免疫功能正常的患者中引起无菌性脑膜炎。有报道在没有并发症的麻疹患儿中，有多至30%的病例发生脑脊液中细胞数增多，但没有脑膜炎的临床症状。虽然呼吸道病毒较少引起中枢神经系统的损害，但是已有一些副流感3型病毒引起脑膜炎的报道；还有一些包括无菌性脑膜炎在内的神经系统症状与流感病毒的感染有关。

二、脑炎和脑膜脑炎

脑炎的诊断往往是根据临床资料来推断的而不是经病理学证实的。在临床上脑病（有临床表现但是没有炎症）与脑炎很难区别。在这里所说的“脑炎”，是指炎症主要发生在脑组织，可以涉及脑膜和脊髓，也可以没有脑膜和脊髓的炎症。可以引起脑炎的感染致病原很多，即使在实验条件很好的医院，能通过实验室作出病原诊断的脑炎病例不及三分之一。新生儿的脑炎通常是全身性、多器官疾病的一部分，有时很难与先天性代谢异常鉴别。新生儿期以后病毒是最常见的能确定的感染致病原，而肠道病毒又是其中最常见的。其它的病毒有虫媒病毒、单纯疱疹病毒等，在美国较少见的有单纯疱疹6型、腮腺炎病毒、一些呼吸道病毒（如副流感病毒、呼吸道合胞病毒）、人免疫缺陷病毒（HIV）和狂犬病毒，国内这方面的资料较少。

单纯疱疹病毒（HSV）是所有年龄组的重症脑炎的首要病原。新生儿的HSV脑炎的发生率大概是1/2600活产婴儿，发生率大概与B组链球菌脑膜炎相当；新生儿期由肠道病毒或腺病毒引起的脑炎通常是全身播散性感染的一部分，单纯的脑炎较少见。人parechaviruses（HPevs）（曾被称为echo22和echo23），HPev3尤其在小婴儿中伴有脓毒综合症（sepsis syndrome），表现为神经系统症状，包括萎靡、痉挛和麻痹。先天感染了疱疹病毒（巨细胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒和疱疹病毒6型）、风疹病毒和淋巴脉络丛病毒可引起中枢神经系统的感染造成脑组织的破坏，在出生时就有神经系统的症状。大婴儿或儿童的脑炎相对较轻，表现自限，常常是无菌性脑膜炎的延伸或者是其他细菌或病毒感染的并发症。肠道病毒和其它很多虫媒病毒（包括西尼罗河病毒）是很多轻症脑炎的常见病原，通常表现为地区性的流行特征。腺病毒和EB病毒可引起散发的脑炎，可有EB病毒单核细胞增多症（发病率大概为1/1000）。

三、病毒病原学诊断

（一）无菌性或病毒性脑膜炎

脑脊液（CSF）的实验室检查可以为肠道病毒性脑膜炎的诊断提供线索：脑脊液中白细胞异常增多十分常见，典型的是细胞数为100到1000，但有时可达到数千个。在脑膜感染的早期以多形核（分叶核的）白细胞为主，在8到48小时后转变为淋巴细胞为主。脑脊液中糖下降和蛋白的增高是轻度的。但是值得注意的是，即使在同一个血清型的肠道病毒引起的脑膜炎的流行时，脑脊液的改变也不是完全相同的。

肠道病毒性脑膜炎的特异性病毒学诊断依据是从CSF中检测到病毒，可以由组织培养分离到病毒或通过RT-PCR检测到病毒的基因片段。虽然从无菌性脑膜炎患儿的直肠或咽拭子中分离到肠道病毒有助于病原诊断，但是在分析结果时要考虑到肠道病毒感染后这两个部位排毒的时间分别是1个和数个星期，因此检测到的病毒不一定代表现在的感染，除非病毒是从特殊部位分离到的，如CSF或血液标本。组织培养病毒分离的敏感性只有65%到75%，原因是多种多样的，一些肠道病毒（如一些柯萨奇A组病毒）对组织培养不敏感，或CSF中的抗体中和了病毒或抑制了病毒的生长。目前用于肠道病毒诊断的最常用的方法是RT-PCR，该方法不仅较组织培养敏感、快速，而且在有经验的实验室，特异性几乎是100%。

对于虫媒病毒的病原诊断，从理论上讲可以用统一的RT-PCR方法加上应用不同的引物组成来检测所有的虫媒病毒，但是由于种类繁多，目前并不是所有的虫媒病毒都有合适的引物或方法来检测。常见的一些病毒可以用捕获法做酶免疫法检测血清或CSF中的特异性IgM；双份血清抗体测定可以用作回顾性的病原性诊断。有报告用间接免疫荧光法检测患者的外周血细胞涂片中的病毒抗原。

总之，分子生物学的应用使得病毒性脑膜炎的病原学诊断水平有了很大的提高，搞好质量控制、保证结果的可靠性是目前要注意的关键。

（二）病毒性脑炎

在病毒性脑炎的病例中，CSF的异常与临床表现和病理组织的改变往往不成正比。CSF中的细胞数和蛋白常为正常或轻度升高（< 200/mm³，50-200mg/dL），糖常为正常，细胞增多，常以单核细胞为主。血管炎和脑组织的坏死（在单纯疱疹脑炎、水痘-带状疱疹脑炎等常见）使得红血球渗出到CSF，并且造成CSF中白血球增高，这时多形核细胞比例加大。CSF随着多核细胞增多引起的蛋白增高提示脑细胞的持续坏死。由于脑炎是脑实质的病变，从CSF分离到病毒的几率很低，只有15%-50%。一些快速诊断的方法提高了从CSF检测病毒的敏感性；在脑炎的早期，PCR的敏感性达到75%，只要操作规范结果十分特异、可靠。